La poussée et l’expulsion

Le deuxième stade commence lorsque le col est complètement dilaté, à environ 10 cm, et se termine à la naissance. La HAS distingue une phase de descente, sans efforts expulsifs, puis une phase d’expulsion qui commence avec les premières poussées.

Sous l’effet des contractions, la tête du bébé descend et effectue des rotations pour traverser le bassin. Les os de son crâne ne sont pas soudés, ce qui permet un léger modelage pendant le passage. La pression sur le rectum et le périnée peut déclencher une envie réflexe de pousser, parfois comparée à une envie très forte d’aller à la selle. Des selles peuvent sortir : c’est fréquent et l’équipe y est habituée, mais ce signe ne permet pas à lui seul de mesurer l’engagement du bébé.

À mesure que la tête approche, le périnée s’étire. Une sensation très intense de pression, d’étirement ou de brûlure — parfois appelée « cercle de feu » — peut apparaître au couronnement, lorsque la tête reste visible à l’entrée du vagin. Elle correspond notamment à l’étirement et à la compression des tissus et des nerfs ; elle ne signifie pas automatiquement qu’une déchirure se produit. Après la naissance de la tête, une rotation aide les épaules à s’orienter, puis le reste du corps naît généralement rapidement.

Le col peut être complètement ouvert alors que le bébé est encore haut et que l’envie de pousser n’est pas présente. L’équipe peut proposer d’attendre que la tête descende davantage, surtout avec une péridurale, si la mère et le bébé vont bien. Cette période est parfois appelée phase passive.

Le moment de commencer dépend des sensations, de la position et de la descente du bébé, du rythme cardiaque fœtal, de l’existence d’une péridurale et du nombre d’accouchements précédents. Il n’existe pas un chronomètre identique pour toutes. L’équipe réévalue régulièrement la progression.

Dans la poussée spontanée, votre partenaire suit son envie. Elle pousse quand le réflexe arrive, souvent plusieurs fois pendant une contraction, en expirant, en vocalisant ou en retenant brièvement son souffle selon ce que son corps fait naturellement.

Dans la poussée guidée, la sage-femme indique quand et comment pousser. Cette aide peut être utile lorsque l’envie est peu perceptible, lorsque la coordination est difficile ou lorsque la situation demande de faire progresser la naissance. Les études ne désignent pas une technique unique comme meilleure dans toutes les situations.

Évitez de devenir un entraîneur supplémentaire. Ne comptez pas jusqu’à dix et ne répétez pas « pousse » si l’équipe ne vous l’a pas demandé et si votre partenaire n’en veut pas. Votre voix doit alléger la scène, pas ajouter une consigne concurrente.

Sans péridurale, les positions debout, accroupie, à genoux, à quatre pattes, sur le côté ou semi-assise peuvent être essayées selon les préférences et la surveillance nécessaire. La mobilité et les positions verticales peuvent être bénéfiques, mais aucune position ne convient à tout le monde.

Avec une péridurale, la position sur le côté peut favoriser une naissance vaginale spontanée selon les données examinées par le NICE. D’autres positions restent possibles avec l’aide de l’équipe, en fonction de la force des jambes, du monitoring et du protocole. Rester complètement à plat sur le dos n’est généralement pas la seule option.

Des postures accroupies soutenues, asymétriques ou parfois désignées par des noms comme « chasse-neige » modifient les appuis et les diamètres du bassin. Il n’existe toutefois pas une position à appliquer automatiquement selon que le bébé serait « engagé » ou non. La sage-femme peut proposer et ajuster une posture après avoir évalué la descente, l’orientation de la tête, la péridurale et le rythme cardiaque du bébé.

Au couronnement, la sage-femme peut proposer de ralentir la poussée, de souffler ou de laisser sortir la tête progressivement. Une compresse chaude appliquée sur le périnée peut être proposée pour le confort et pour réduire certains traumatismes périnéaux. Le massage ou le soutien manuel dépendent des préférences et des pratiques de l’équipe.

L’épisiotomie n’est pas un geste de routine. Elle peut être indiquée dans certaines situations, par exemple pour accélérer la naissance lorsque l’état du bébé l’exige ou faciliter un geste instrumental. Comme tout acte médical, elle nécessite le consentement libre et éclairé de la personne, sauf impossibilité de l’exprimer dans une urgence. Lorsque le temps le permet, elle doit être expliquée et réalisée avec une analgésie adaptée.

Avant le couronnement, la tête peut avancer pendant une contraction puis remonter légèrement pendant la pause. Ce mouvement d’aller-retour peut se répéter, notamment lors d’un premier accouchement, tandis que les tissus s’étirent progressivement. L’équipe observe l’évolution dans le temps plutôt qu’une seule contraction.

La voix donne parfois un indice sur ce que ressent la personne — grognement, souffle bloqué, envie de pousser — mais elle ne permet pas de savoir si le bébé a franchi un niveau du bassin. Seules les sensations rapportées et l’évaluation clinique permettent d’adapter la suite.

Le rythme du bébé peut ralentir transitoirement pendant une contraction puis revenir à son niveau de base. Certaines décélérations sont liées à une compression de la tête ou du cordon et restent sans caractère inquiétant ; d’autres demandent une réaction rapide. Leur signification dépend de leur moment, de leur durée, de la récupération et du reste du tracé.

Ne cherchez pas à interpréter seul le moniteur ni à vous rassurer en pensant que le bébé « remonte ». L’équipe surveille l’ensemble et peut proposer de changer de position, d’interrompre momentanément les poussées ou d’accélérer la naissance si nécessaire. Demandez une explication courte de ce qu’elle observe.

Si la naissance doit être accélérée ou si la descente s’arrête, l’obstétricien peut proposer une ventouse, des forceps ou, dans certaines maternités françaises, des spatules. L’instrument accompagne la tête pendant que votre partenaire pousse. Une épisiotomie peut parfois être associée, mais elle n’est pas systématique.

La décision ne repose pas sur une limite fixe de 45 minutes. Elle tient compte de la durée, mais aussi de la progression, de la hauteur et de la position de la tête, du rythme cardiaque du bébé, de l’état de la mère et des accouchements précédents. Si la situation le permet, demandez pourquoi cette aide est proposée maintenant, s’il existe une marge d’attente, quel instrument est choisi et ce qui se passera s’il ne fonctionne pas.

Les préférences peuvent être inscrites dans le projet de naissance, mais elles sont réévaluées avec la situation clinique. Restez près du haut du corps, là où l’équipe vous place. Une naissance instrumentale reste une naissance à laquelle votre partenaire participe, elle ne lui est pas retirée.

La tête naît, puis les épaules et le corps suivent. Le bébé peut être violacé, couvert de vernix et silencieux quelques secondes avant de respirer ou de crier. L’équipe vérifie immédiatement son adaptation. S’il va bien, le peau à peau avec sa mère peut commencer sans attendre les mesures et les soins non urgents.

Le cordon est encore relié au placenta. Son clampage et sa coupe viennent ensuite, selon l’état de la mère et du bébé, les recommandations et les souhaits exprimés. Pendant ce temps, le travail n’est pas complètement terminé, le placenta doit encore être délivré et les saignements surveillés.